Patient consent form

Für Ihre Teilnahme an der „Qualifizierten Zweitmeinung bei einer koronaren Gefäßerkrankung“ ist es notwendig, dass Sie zu allen Punkten dieser Erklärung Ihr Einverständnis geben.

Ich nehme davon Kenntnis, dass mit meiner Teilnahme an der Zweitmeinung kein Rechtsanspruch auf eine Betreuung durch die Suntec GmbH verbunden ist.
Ich erkläre mich damit einverstanden und beauftrage Suntec GmbH meine persönliche Daten auf dem Datenserver der Suntec GmbH in verschlüsselter Form zu speichern, sofern:

  • Ich selbst die Daten in das Online-Dokument der HeartTeam Webseite übermittelt habe, oder

  • Eine andere, von mir autorisierte Person, Daten in das Online-Dokument der HeartTeam Webseite übermittelt hat.

Ich erkläre mich damit einverstanden und beauftrage die Suntec GmbH meine persönlichen, gesundheitlichen und medizinischen Daten an den zuständigen, beauftragten Ärzten uneingeschränkt zugänglich zu machen.

Mir ist bekannt, dass die qualifizierte Zweitmeinung bei koronarer Gefäßerkrankung ein rechtlich bindendes Angebot darstellt, die Teilnahme daran aber vollkommen freiwillig ist. Ich bin darüber informiert, dass deshalb mein Einverständnis innerhalb der gesetzlichen Vorgaben widerrufen werden kann, ohne dass dies für mich nachteilige Folgen hätte.

Ich bin weiter darüber unterrichtet, dass alle Beteiligten an der qualifizierten Zweitmeinung, insbesondere die Suntec GmbH, sich nicht rechtlich binden und auch nicht haften können und wollen.

Ich bestätige hiermit, dass ich mich auf der HeartTeam Webseite über die zum Schutz meiner Daten getroffenen Maßnahmen informiert habe. Ich willige in die dargestellte Verarbeitung meiner Daten durch die Suntec GmbH, Parkstrasse 6, 61462 Königstein ein.

Ich bin mir darüber bewusst, dass sich diese Einwilligung auch auf meine in dem Online-Dokument auf der HeartTeam Webseite, eingestellten Gesundheitsdaten bezieht.

Mit Ihrer Zustimmung auf der HeartTeam Webseite bestätigen Sie, dass Sie den Text gelesen haben, diesen verstanden haben und mit allen Punkten einverstanden sind. 


Ich habe die Einverständniserklärung vollständig gelesen und bin mit allen Punkten einverstanden. Ich bestätige dies auf der HeartTeam Webseite.

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